常州创新方式堵住异地就医过程中医保基金“跑冒滴漏”

华讯网常州1月20日电（杨黎 通讯员：医保轩）今日，华讯网从常州市医保部门了解到，异地就医一直是医保监管的薄弱环节，如何防止过程中的医保基金“跑冒滴漏”，是医保基金监控的重点和难点之一。该市通过调查研究，将本地监控与异地监管相结合，通过突出重点、创新方式、多方协同、联防联查，不断提升监管效能，取得了较好的效果。

一是通过数据挖掘系统，运用大数据分析方法，发现异地就医异常行为；二是依托商业保险公司具有全国网点覆盖面广的优势，委托商业保险公司进行大额及随机抽取的异地医疗费用核查工作，预防基金风险。三是派出精干力量，在本市各定点联网结算医院实地稽核外地参保人员在常异地就医联网结算情况，抽查住院病历。四是是针对被查实的侵占医保基金的行为，严格按照有关规定处理，对违规的异地定点医疗机构，告知就医地医保部门加强管理。以市本级为例，全年共委托商保公司调查医疗费用单据约1380份，涉及金额10012万元；共抽查外地在常就医病历1967份，占联网结算总人次（5463例）的36%，超过上级部门规定的、异地就医联网结算实地稽核率20%的目标任务。现场核实出5例违规行为，违规费用为10527.17元。

据了解，2019年，在住院医疗费用实现全国异地联网刷卡结算的基础上，门诊医疗费用实现省内，以及与上海市、浙江省联网刷卡结算。截至12月底，全市开通医疗费用联网刷卡结算的定点医疗机构达到180家，包含所有类型的医疗机构。全年异地联网结算达到25万人次，基金结算数据交互超过3.5亿元。其中转出就诊基金支出2亿元，涉及9万人次；转入就诊基金收入1.5亿元，涉及16万人次。