河南村医“集体请辞”事件调查：村民健康守门人的困惑与两难

河南开封市通许县村医“集体请辞”事件，让村医这一群体进入公众舆论视野。

澎湃新闻（www.thepaper.cn）连日在通许县调查发现，“村医集体请辞”背后，是村医们对身份和待遇的困惑，以及面对村民时的两难。

比如，服务的村庄人数多收入就高，但工作量也就越大，有村医感觉无法承担，经常“全家两三个人一起上”；服务的村庄里人数少的，又有村医认为收入不高，忙活一年，还不如在外打工赚得多。此外，为村民开药时，有的药不符合新型农村合作医疗（简称新农合）报补政策，不报补会被村民埋怨，报补了就是违规。

有通许县的村医向澎湃新闻称，“集体请辞”事发前，当地提出“2019年1-3月的新农合报账款要扣30%，还要扣5%的保证金以保证以后不套保”，并要求自查自纠十年来的套保情况。不过，有36名村医提出辞职的通许县朱砂镇8日曾通报称，“报新农合要扣30%的报账款、5%的保证金”问题不存在。该通报针对的是2018年情况，未提及2019年。

7月9日，国家卫健委发言人宋树立表示，已要求河南卫健委立即调查核实通许县村医“集体请辞”事件情况。国家卫健委扶贫办主任、财务司司长何锦国则称，就如何保障村医待遇，目前存在一些问题，正在解决，国家在制度设计上做了妥善的安排。

7月15日，澎湃新闻就前述村医所称情况向通许县委宣传部和县卫健委相关负责人求证。截至发稿时，均未获回应。

集体请辞导火索：自查自纠套保？

7月10日，通许县一村医致电澎湃新闻称，“集体请辞”事件的导火索，是半个月前，卫生院召集村医们开会，称2019年1-3月的新农合报账款要扣30%，还要扣5%的保证金以保证以后不套保。此外，还要自查自纠十年来的套保情况。

“就是十年来，你采购了多少基本药物，新农合报账款就只能报多少，报多了就是套保，要退钱。”该村医坦言，确实有村医套保，但要扣所有村医百分之三十，“伤害了认真做事的村医感情”。

根据规定，实行基本药物制度的基层医疗卫生机构，执行统一招标采购、零差率销售。村医靠卖药盈利成为历史，收入被公共卫生服务经费、一般诊疗费和基本药物补助代替。参合村民到村卫生室看病，村医开完药，会通过新农合系统报上去（除村民自费部分），等待拨款。

7月8日，针对通许县朱砂镇36名村医“集体请辞”信，通许县政府通报称，村医反映的“报新农合要扣30%的报账款、5%的保证金”问题，经调取凭证核对，该情形不存在，“2018年朱砂镇村卫生室报补门诊统筹金额与朱砂镇卫生院实际拨付数相等，无村级定点医疗机构和村医被克扣现象，也不存在另扣5%的质量保证金现象”。通报未提及2019年上半年的情况。

紧随朱砂镇，通许县大李岗乡也曝出村医“集体请辞”信，诉求基本相同。

前述村医透露，“集体请辞”事件发生前，2019年上半年的新农合报账款，该乡村医还分文未收到。事发后，7月9日、10日，村医们陆续收到被拖欠的2018年部分基本公共卫生服务经费，2019年上半年的基本公共卫生服务经费、基本药物补助、一般诊疗费，以及新农合报账款。

“新农合报账款没有被扣。”该村医说。

村医刘喜来自通许县的其他乡镇，他对澎湃新闻称，没听说2019年1-3月新农合报账款要扣30%，以及5%保证金的事，但乡卫生院确实让村卫生室针对套保自查自纠，上交自查报告。

“不用慌着把基药藏起来了”

通许县村医郑爽直言，这些年，村卫生室报账款高出进基本药物款的情况，比较普遍。

郑爽说，造成这种现象，除少数村医为了利益，通过虚开处方、串换药品、医患串通等方式套保外，还有现实因素。比如，基本药物价高，品种不全，经常缺货。

给村民开非基本药物无法报补，村民有怨气。“有时经不住村民软磨硬泡，就填成基本药物给报了。”郑爽认为，村医夹在政府和村民之间，很为难，“老百姓挣钱不容易，你不给老百姓报，老百姓会说难听话，你报了，上面就会查你。”

开封市某区要求化名的村医高宵说，像针灸、外敷药，很多中成药，无法录入新农合系统，村民又不愿掏钱，“他拿着新农合本来，你说用不用？只能换种药报。”

严格来讲，这些“变通”都是不符合规定的。

高宵告诉澎湃新闻，2019年前当地的“规矩”，是“报补款1万，最少要进8000元基本药物”。

村医套保被问责，并不鲜见。据广西新闻网2015年12月报道，钦北区在新农合专项整治工作中，发现并追缴431名村医违纪套取村民新农合补贴达583.7万元。

好在，近年来，国家的基本药物制度一直在调整。

2018年9月30日，《国家基本药物目录（2018年版）》发布。据中国政府网文章阐述，相比2012年版目录，由原来的520种增加到685种，且优化了结构，突出常见病、慢性病以及负担重、危害大疾病和公共卫生等方面的基本用药需求等。随后，各地纷纷出台文件落实此目录。

据《河南日报》报道，2019年2月底，《河南省卫生健康委关于做好公立医院机构基本药物采购使用工作的通知》正式发布，取消基层医疗机构采购非基药的限制，建立各级医疗机构统一的药品采购目录。并明确，基层医疗机构基本药物使用金额占药品使用总金额的比例不低于70%。

报道中，一位来自焦作的乡镇卫生院院长评价说：“这样将改变之前很多患者从大医院转回基层后无药可用的尴尬，进一步推动双向转诊，让分级诊疗真正落地。”

通许县村医郑爽说，新规实施后，她最高兴的事，是上级来检查，“不用慌着把非基本药物藏起来了”。以前，非基本药物是严格要求不能上药架，县里有村医曾被没收过非基本药物。

多名开封市村医说，新目录和新规解决了不少问题，尤其对常年吃药的慢性病村民，很实惠。

“做不了这么多事，承接不住”

针对朱砂镇36名村医“集体请辞”，通许县政府办发布的通报，承认县有关部门在拨付基本公共卫生服务项目补助等资金方面存在迟延。7月9日晚，通许县卫健委主任王伟向澎湃新闻表示，延迟是县财政部门资金没到位。目前，“全县所有的，该发的全发了”。

7月10日，多名通许县村医说，9日听说资金已拨下来，9日、10日村医们陆续收到拨款。

前述通报称，经调查，“基本药物价格成倍加价”、“国家基本公共卫生服务工作年年加码，村医工作不堪重负”等问题均不存在。

对此，通许县村医郑爽告诉澎湃新闻，基本公共卫生服务说起来12项，干起来非常繁琐，像慢性病，每季度随访一次，大点的村，高血压、糖尿病都有两三百人。每年还要组织老年人体检，做好护送。白天做完治疗、随访、体检，晚上还要把数据输到电脑里，熬夜熬得受不了。而经费总是延迟。

郑爽感叹，在诊疗方面，村医自己养活自己，医疗风险也没有人承担。

多名村医提及，最繁琐、压力最大的工作，是慢性病随访。按照2017年开始实施的《公共卫生服务规范（第三版）》，不但每个季度要随访一次，如果指标不正常，两周内还要回访。

开封市某区村医高宵表示，虽然政府是购买服务，村医拿补助就该干活，但他感觉，“现在最大的问题，是一个村医做不了这么多事，承接不住（公卫服务）。”

其举例说，比如，每次打电话喊糖尿病村民测血糖，打100个电话，能来10个就算不错。有的村民还抱怨，随访不如发点药。“我白天要坐诊，走不开。他（村民）下班了，我也要下班了。有时没办法，只能加班去做。”

高宵说，他每年三项补助经费不到3万，专门拿出来1万多，雇个有专业知识的人来做公卫服务。扣除房租、水电等，根本不赚钱。只有靠针灸、拔罐，能赚些钱。公卫服务这块，县里半年考核一次，乡里每季度考核一次，考核人员多是抽调的，对标准的理解不一样，“有时候一个不影响根本的问题，电子版、纸质版都要重填”。

“现在，许多村医都是全家两三个人一起上。”高宵说。

澎湃新闻走访时看到，许多村医尤其是年纪大的，都有亲属或子女帮忙。通许县老村医蔡华（化名）感慨：“老了，填信息啥的，不是小孩帮忙，根本忙不过来。这活还没完，那活就下来了。”

“国家在制度设计上做了妥善的安排”

连续多年，我国人均基本公共卫生服务补助持续增加，2019年标准是60元。按照规定，原则上将40%左右的基本公共卫生服务任务交由村卫生室承担，也就是说，每名常住人口村医能拿24元。在基本药品补助方面，按户籍人口，每名村民不低于5元。除此外，村医的收入，就是一般诊疗费。

通许县大李岗乡卫生院院长张来军介绍，在通许，一般诊疗费上级按参合村民每人15元拨款，乡卫生院和村卫生室分这个钱，县医保部门根据参合人数、进基本药物数、门诊人次数进行分配。

大李岗乡常住人口4.2万余人，提供基本公共卫生服务的村医25名，50岁以上的偏多，平均每名村医服务近1700名村民。张来军称，按照规定，1000名村民就要配1个多村医。

张来军估算说，如果村医服务2000名村民，每年收入在六七万元，在农村是很不错的。当然，这会比较忙。他指出，该乡最小的村，只有五六百名村民，这样工作轻些，但收入没有保障。

通许县村医朱坤说，他们3名村医服务3000多名村民，每年扣除水电、材料等成本，每人纯收入两三万元。他有两个孩子，一家5口每年花销就要3万多，基本没什么结余。

而且，全村常住人口还在减少。朱坤只有30多岁，如果出去打工，“好的话每月能挣四五千。”

对自己的身份和待遇，村医们也很困惑——在国家编制之外，甚至没有书面劳动合同，干不好还有惩罚。平时都特别小心，因为出了医疗事故自己负责，可能“一下回到解放前”。

7月9日，通许县卫健委主任王伟也称，村医干的活，是政府购买服务，依据是《政府购买村卫生室基本公共卫生服务项目》协议。首先，说辞职是不对的，村医“没有职”；第二，村医没有工资，其收入是服务费用；第三，“请辞”是闹情绪，催促拨付，但“没有耽误一分钟的工作”。

据中央广播电视总台中国之声《新闻晚高峰》报道，村医作为广大村民健康的“守门人”，却面临着年龄老化、待遇较低，缺乏职业吸引力等现实困难，招不进、留不住。截至2018年底，全国还有46个乡镇没有卫生院，1022个行政村没有卫生室，6903个卫生室没有合格村医。

如何解决村医“招不进、留不住”？报道称，国家卫健委扶贫办主任、财务司司长何锦国表示，通过农村订单定向医学生免费培养一批，“县聘县管乡用”全科医生特岗计划聘用一批，和从县医院选派一批等方式，解决乡镇卫生院没有合格医生问题。通过“乡聘村用”、从卫生院选派医生到村卫生室开展巡诊或派驻等方式，解决村卫生室无合格医生的问题。

国家卫健委要求到2019年年底，全面消除乡村医疗卫生机构和人员的“空白点”。

澎湃新闻此前报道，就如何保障村医待遇，何锦国曾表示，目前存在一些问题，正在解决，国家在制度设计上做了妥善的安排。

（文中村医均为化名）澎湃新闻记者 段彦超 实习生 葛中华